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Abaixo encontram-se informações simplificadas para os familiares de crianças com refluxo gastroesofágico, mas se vocês quiserem se aprofundar sobre o assunto, CLIQUEM NA FIGURA, e leiam o artigo que a Prof. Dra Marisa Laranjeira escreveu na revista "Pediatria Moderna" de agosto de 2007.
As evidências têm aumentado no sentido de se acreditar que o Refluxo Gastroesofágico  pode ser uma condição que acompanhará o indivíduo por toda a vida, podendo ter tido seu início na infância, modificando a qualidade de vida. Daí a importância do diagnóstico precoce e tratamento corretos, evitando-se complicações futuras.No entanto, a ausência de sintomas específicos e métodos diagnósticos considerados padrões-ouro, podem provocar diagnósticos incorretos e a instalação de tratamentos desnecessários.
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                REFLUXO GASTROESOFÁGICO 


É o retorno do conteúdo gástrico ao esôfago, decorrente de uma diminuição da função de uma válvula (esfíncter) que se localiza entre o esôfago e o estômago, podendo se exteriorizar clinicamente através do vômito e/ou regurgitação (golfadas), ou por outros sintomas, tais como, anemia, falta de apetite, dificuldade de ganho de peso, irritabilidade, azia, enjôo, dor ou queimação no peito que são consequentes à esofagite de refluxo (inflamação do esôfago). Halitose, aftas e soluço também podem ocorrer. Outra forma de apresentação clínica é através da presença de sintomas respiratórios  (chiado no peito, bronquite, asma, broncopneumonia, tosse crônica, laringite, amigdalite, faringite, rinite,otite, sinusite, nódulos de corda vocal, rouquidão, apnéia ou parada da respiração, engasgos, pigarro).

     A maioria dos bebês antes de seis meses de idade apresenta Refluxo Gastroesofágico Fisiológico (RGE), ou seja, vomitam ou regurgitam, mas sem conseqüências para o seu desenvolvimento. À medida que se desenvolvem e começam a receber alimentos mais consistentes, principalmente após os seis meses de idade, os sintomas melhoram.

     As crianças com os outros sintomas referidos acima são portadores da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE).

     As crianças com refluxo gastroesofágico devem ser acompanhadas durante toda a infância, pois embora a maioria delas irá cessar os sintomas, outras continuarão com os mesmos, ou ainda apresentarão outras alterações clínicas associadas ao refluxo.

     É muito importante o seguimento destas crianças, para que se possa fazer o diagnóstico precoce da esofagite de refluxo, e da associação com sintomas pulmonares e otorrinolaringológicos, já que o tratamento dos mesmos evitará complicações futuras e melhor qualidade de vida.
                                                     DIAGNÓSTICO

É consenso nacional e internacional que o diagnóstico do refluxo gastroesofágico deve ser realizado através dos sintomas que a criança apresenta.

Existem alguns exames que podem ser utilizados, mas até o momento, nenhum deles é considerado um método padrão-ouro para diagnosticar o refluxo gastroesofágico.
        O DIAGNÓSTICO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO É CLÍNICO
O RX contrastado do esôfago-estômago-duodeno (REED) pode demonstrar ou não a presença de refluxos, no entanto êle não diferencia  o refluxo gastroesofágico fisiológico da doença do refluxo gastroesofágico.

Este exame é importante para demonstrar se existe alguma malformação congênita desta região que possa estar produzindo o refluxo.
A cintilografia esofágica é um método radiológico que avalia a presença do refluxo gastroesofágico, porém como o REED não diferencia o refluxo gastroesofágico fisiológico da doença do refluxo gastroesofágico. Uma das indicações deste exame é para verificar se há aspiração pulmonar que possa justificar os quadros de bronquite e broncopneumonia.

A phmetria esofágica de 24 horas é realizada através da colocação  de uma sonda pelo nariz, na parte inferior do esôfago. Esta sonda possui um eletrodo que medirá o pH no esôfago durante 24 horas. Se êste pH for semelhante ao do estômago em frequência e tempo que obedeça parâmetros estipulados pelos estudos, indica que a criança tem um refluxo gastroesofágico fisiológico ou patológico. 
Quando os sintomas  de esofagite de refluxo persistem após a terapêutica medicamentosa deve-se indicar a endoscopia digestiva alta.


Um novo exame que ainda não está disponível na grande maioria dos serviços em nosso meio é a impedânciometria esofágica que, associada à phmetria esofágica, promete auxiliar melhor no diagnóstico do RGE.
                                       TRATAMENTO

Quanto ao tratamento, é importante ressaltar que não vai curar o RGE e sim evitar as complicações.

O RGE fisiológico deve ser tratado somente com medidas posturais e dietéticas, que veremos a seguir.

A DRGE deve ser tratada com medidas posturais e dietéticas, além de medicamentos.
Medidas posturais:
 
- elevar a cabeceira da cama em um ângulo de 30 a 45º e, na medida do possível, colocar bebê deitado do lado esquerdo.

Medidas dietéticas:

- manter aleitamento materno exclusivo.

- se o bebê receber leite em pó, fracionar as mamadeiras e, em alguns casos, engrossar o leite.

- o espessamento da mamadeira pode ser indicado pelo médico, lembrando que algumas vezes este procedimento causa piora dos sintomas, já que o leite engrossado pode se tornar mais difícil de ser digerido.

- as mamadeiras devem ser tomadas com o bebê em posição semi-elevada e, após as mesmas, esperar pelo menos quarenta minutos para deitar.

- é muito importante a forma como a mãe segura seu filho durante a amamentação ou administração da mamadeira, apoiando toda coluna da criança em seus braços, evitando-se assim a flexão do abdomem.

- a mamadeira deve ser retirada a partir dos dois anos e meio. Ela é um grande vilão para o RGE. Ela promove a congestão das vias aéreas superiores colaborando com os sintomas respiratórios já citados, além de permitir uma maior ingestão de ar , o que promove a distensão do estômago e conseqüente refluxo.
Para controlar o refluxo de seus bebê, muito importante não oferecer mamadeira para dormir (ela não é calmante) e durante a madrugada.

Lembre que após mamar é necessário que a criança permaneça durante pelo menos 30 a 40 minutos no colo, sentada ou brincando.

- Alguns bebês apresentam alergia à proteína do leite de vaca, o que pode estar colaborando para o RGE e necessitam retirar o leite de vaca e derivados de sua alimentação por um período, substituindo por outro tipo de proteína com menor possibilidade de alergia.
- Lembrem que a alergia ao leite de vaca não é sinônimo de intolerância à lactose ( leia alergia alimentar).
- A soja não é uma boa opção para todos os casos de alergia.Não usar as fórmulas de soja líquida para crianças menores de 1 ano.
- quando não for possível utilizar a soja, o médico optará por outras fórmulas que não promovam reações alérgicas. São as fórmulas à base de proteínas extensamente hidrolisadas e que por isto tornam-se hipoalergênicas.
- o leite de cabra também não deve ser usado
O tratamento medicamentoso deve sempre ser realizado pelo médico, e consiste de medicamentos que inibem a secreção ácida proveniente do estômago, causadora das complicações citadas acima, além de remédios que possam tonificar a válvula que se localiza entre o esôfago e o estômago, dificultando o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago.

- os medicamentos que inibem a secreção ácida mais frequentemente utilizados em nosso meio são: ranitidina,omeprazol, lansoprazol, pantoprazol. Além deste, outros indicados principalmente para adultos: esomeprazol magnésio, rabeprazol, nizatidina e famotidina.

- Os medicamentos que tonificam o esfíncter esofageano inferior (válvula) mais comumente utilizados em nosso meio são: domperidona e bromoprida. Além destes, existe a metoclopramida e a eritromicina.

- os remédios não curam o RGE mas controlam-no.

- o tempo mínimo de tratamento é de dois a três meses, podendo durar anos em alguns pacientes.

- pequena parte de pacientes necessitam o fechamento cirúrgico da válvula.
                                     
Crianças maiores

* EVITAR:

Refrigerantes, chocolate, achocolatado, “todinhos”, frituras, salgadinhos fritos ou de pacote, catchup, maionese, mostarda, miojo, consumo em excesso de frutas ácidas ou seus sucos (laranja, uva,maçã, morango,acerola, maracujá, abacaxi, carambola), hamburger, salsicha, lingüiça, salame, presunto gordo, churrascos, queijos amarelos e gordurosos, mussarela, creme de leite, mortadela, baicon, consumo em excesso de doces, balas, chicletes, biscoitos recheados, pipoca, pizza com recheios gordurosos. Os sucos industrializados devem ser consumidos com moderação já que êles são acrescidos de acidulantes, conservantes, aromatizantes e corantes. Uma dica para diminuir a acidez destes sucos seria diluí-los em água, tornando-os menos concentrados.
*  PERMITIDO:

Pães, torradas, biscoitos simples, margarina ou requeijão light, arroz, feijão (caldo ou poucos grãos), massa com molho de tomate feito em casa ou branco, carne de vaca, ave, peixe (grelhados ou cozidos), ovos cozidos ou pouche, leite semi-desnatado, queijo branco, ricota, iogurtes e yakults devem ser consumidos com critério, verduras, saladas e legumes à vontade, porém com pouco tempero, frutas de preferência as não ácidas (mamão, pêra, ameixa, banana prata, manga, melancia, goiaba, melão), gelatinas, flans, sagú, bolo simples . 

Veja também em "Laguna infoco- Guia da Cidade de Laguna-SC" o que a Prof. Dra Marisa Laranjeira escreveu sobre Refluxo Gastroesofágico

 RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES :  
 
* Não fazer refeições volumosas

* Não tomar líquidos durante as refeições

* Evitar jantar pelo menos três horas antes de deitar e líquidos (leite, suco, água) pelo menos uma hora antes de deitar
   
  REFLUXO GASTROESOFÁGICO X ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA
           
Qual a relação entre o refluxo gastroesofágico e a alergia à proteína do leite de vaca?

O refluxo gastroesofágico e a alergia à proteína do leite de vaca podem ocorrer ao mesmo tempo em 16 a 42% dos bebês. Possuem aspectos comuns relacionados aos sintomas, idade de acometimento e evolução.

As causas que promovem o refluxo gastroesofágico são várias, dentre elas, o número de vezes aumentado que ocorre o relaxamento da válvula que fica entre o esôfago e o estômago (esfíncter esofágico inferior), e o tempo maior para o estômago esvaziar seu conteúdo, seja secreção gástrica ou alimentos.

Em relação á alergia à proteína do leite de vaca, através de uma inflamação que se instala na parede do estômago e intestino, ocorre uma dificuldade nos movimentos peristálticos desta região, levando a uma lentidão na eliminação do conteúdo gástrico. Com isto, no momento em que o esfíncter esofágico inferior (válvula) relaxa espontaneamente, o material que está no estômago reflui (volta) para o esôfago.

- Como o pediatra pode diferenciar estas duas condições?

Nas crianças menores de 1 ano com vômitos recorrentes, uma história detalhada e exame físico minucioso realizado pelo médico pediatra permitem o diagnóstico de refluxo gastroesofágico. Alguns aspectos clínicos presentes na criança com alergia à proteína do leite de vaca também podem ocorrer no refluxo, como vômito, dificuldade de ganho de peso, irritabilidade, choro excessivo, recusa alimentar, anemia, distúrbios do sono e sintomas respiratórios. A dificuldade ocorre na presença de tais manifestações, para diferenciar o refluxo gastroesofágico patológico primário daquele secundário à alergia à proteína do leite de vaca.

- Quando o pediatra deve pensar que está havendo esta associação?

Quando a criança está recebendo tratamento para o refluxo gastroesofágico, através de dieta adequada, postura correta ao dormir e medicamentos, e não apresenta melhora dos sintomas.

O diagnóstico da presença da doença do refluxo gastroesofágico associado à alergia à proteína do leite de vaca é feito através de teste terapêutico, já que não existe nenhum exame laboratorial ou radiológico que possa definir esta associação.

- O que é teste terapêutico?

      O teste terapêutico é feito retirando-se o leite de vaca e derivados da dieta da criança e da mãe, quando a mesma está amamentando, e introduzindo fórmulas de leite à base de proteínas consideradas com baixo poder alergênico, chamadas de hidrolisados protéicos.

- A alergia à proteína do leite de vaca é reversível?

      Sim, a alergia ao leite de vaca é reversível. Após um período que pode variar entre 8 a 12 semanas, deverá ser realizado um teste de desencadeamento com leite de vaca, ou seja, pequenas quantidades de leite de vaca são administradas à criança, observando-se se há retorno dos sintomas.

- Existem casos que não respondem ao tratamento?

      Alguns pacientes não melhoram com os hidrolisados protéicos e necessitam fórmulas à base de aminoácidos.                                   




                    REFLUXO GASTROESOFÁGICO E ASMA

- Qual a relação entre o refluxo gastroesofágico e asma ou bronquite?

       A associação entre doença do refluxo gastroesofágico e asma é bem aceita, sendo que cerca de 25% a 75% das crianças com doença respiratória crônica são portadoras de refluxo detectável.

- Como o refluxo provoca o chiado no peito?

      O quadro respiratório pode ocorrer por um estímulo do nervo vago, conseqüente à presença do ácido clorídrico produzido pelo estômago na parte inferior do esôfago, ou ainda, por pequenas aspirações do conteúdo gástrico, provocando lesão da mucosa (parede) brônquica. 
      O efeito da doença do refluxo é mais frequentemente observado em pacientes com asma de difícil controle.

- É necessário que a criança portadora de refluxo e asma tenha sintomas digestivos?

      Não, o refluxo pode se manifestar com quadros respiratórios sem a presença de  vômitos (refluxo oculto).

- Somente o tratamento do refluxo gastroesofágico consegue controlar os quadros de broncoespasmo (chiado no peito)?

      Além da terapêutica do refluxo, muitas vezes é necessário tratar o processo inflamatório que se instala nos brônquios (hiperreatividade brônquica).
 



REFLUXO GASTROESOFÁGICO X MAMADEIRA


                               CUIDADO!!!
- Qual o efeito da ingestão de leite através de mamadeira nos quadros de chiado no peito?

      A ingestão de fórmulas lácteas através da mamadeira antes de dormir, com a criança deitada no berço ou na cama, tem sido associada a um risco aumentado de quadros respiratórios recorrentes no primeiro ano de vida. Este hábito durante o primeiro ano de vida, também é considerado fator de risco para quadros de asma em crianças maiores.


O momento da alimentação do bebê deve ser respeitado, seguindo as recomendações do seu pediatra.

Não é hora de brincar!

Será que está correto deixar o bebê tomar sua mamadeira enquanto anda pelos ambientes da casa?

Obviamente que não. Para que os alimentos sejam corretamente utilizados pelo organismo, ocorre um processo complexo de deglutição que devemos respeitar.


PERDA DE PÊSO EM BEBÊ X REFLUXO GASTROESOFÁGICO
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MARISALARANJEIRA@UOL.COM.BR

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